makalah anemia

LANDASAN TEORI

ANEMIA

DEFINISI

Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit dibawah normal.

Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit, atau gangguan fungsi tubuh.

Secara fisiologis, anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

ETIOLOGI

Sebagian akibat produksi sel darah merah tidak mencukupi, dan sebagian lagi akibat sel darah prematur atau penghancuran sel darah merah yang berlebihan.

Faktor penyebab lain meliputi: kehilangan darah, kekurangan nutrisi, faktor keturunan, dan penyakit kronis.

PATOFISIOLOGI

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (mis: berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inflasi tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi). Pada kasus yang disebut terakhir, masalahnya dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa faktor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama adalah sel fagositik atau dalam sistem retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang terbentukdalam fagosit, akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma.

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, seperti yang terjadi pada berbagai kelainan hemolitik, maka hemoglonin akan munculdalam plasma (hemogloninemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya (mis: apabila jumlahnya lebih dari sekitar 100 mg/dL) hemoglobin akan terdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urine (hemoglobinuria). Jadi ada atau tidak adanya hemoglobinemia dan hemoglobinuria dapat memberikan inflamasi mengenai lokasi penghancuran sel darah merah abnormal pada pasien dengan hemolisis dan dapat merupakan petunjuk untuk mengetahui sifat proses hemolitik tersebut.

ANEMIA PADA PENYAKIT KRONIK

Anemia ini sebagai infeksi dapat dikemukakan: infeksi ginjal, paru (bronchiektasis, abses, empiema), tuberculosis, pneumonia.

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Penyebab tersering pada pria dan wanita pasca menopause adalah perdarahan (mis: dari ulkus, gastritis atau tumor saluran pencernaan) atau malabsorbsi, terutama setelah reseksi gaster. Penyebab teresering anemia defisiensi besi pada wanita premenopause adalah menoragia (perdarahan menstruasi berlebihan)

ANEMIA MEGALOBLASTIK

Penyebab adalah:

1. Defisiensi vit B₁₂

2. Defisiensi asam folat

3. Gangguan metabolisme vit B₁₂ dan asam folat

4. Gangguan sinteses DNA

ANEMIA HEMOLITIKA AUTOIMUN

Disebabkan oleh hemolisis eritrosit - eritrosit berdasarkan reaksi antigen antibodi.

ANEMIA SEL SABIT

Adalah anemia hemolitika berat akibat adanya defek pada molekul Hb dan disertai dengan serangan nyeri.

ANEMIA SIDEROBLASTIK

Secara Etiologi dibagi dalam:

1. Kongenital : herediter

2. Didapat : a. Idiopatik

- Responsif terhadap piridoksin

- Tidak responsif terhadap piridoksin

- Preleukemia

b. Disebabkan obat – obatan dan toksin

- Anti tuberculosis

- Kloramfenicol

- Etanol

ANEMIA PADA PENYAKIT HATI

Pada umunya anemia pada penyakit kronik berbentuk anemia normokrom normositer. Anemia akan menjadi hipokrom apabila terdapat perdarahan kronik,akan tetapi anemianya jarang sampai berbentuk mikrositer. defisiensi asam folat sering didapatkan pada sirosis hati, oleh karena hati yang sirotik tidak dapat bersifat sebagai tempat depot asam folat.

MANIFESTASI KLINIK

Selain beratnya anemia, berbagai faktor mempengaruhi berat dan adanya gejala:

1. Kecepatan kejadian anemia
2. Durasinya ( mis: kronisitas )
3. Kebutuhan metabolisme pasien bersangkutan
4. Adanya kelainan lain kecacatan
5. Komplikasi tertentu atau keadaan penyerta kondisi yang mengakibatkan anemia.

Semakin cepat perkembangan anemia, semakin berat gejalanya. Pada orang yang normal penurunan hemoglobin hitung darah merah atau hematokrit tanpa gejala yang tampak atau ketidakmampuan yang jelas secara bertahap biasanya dapat ditoleransi sampai 50%, sedangkan kehilangan cepat sebanyak 30% dapat menyebabkan kolaps vaskuler pada individu yang sama. Individu yang telah mengalami anemia, selama waktu yang cukup lama, dengan kadar Hb antara 9 dan 11 mg/dL, hanya mengalami sedikit gejala atau tidak ada gejala sama sekali selain takikardi ringan. Dispnue latihan biasanya terjadi hanya dibawah 7,5 g/dL; kelemahan hanya terjadi dibawah 6g/dL; dispnue istirahat dibawah 3 g/dL; dan gagal jantung, pada kadar sangat rendah 2 – 2,5 g/dL.

Pasien yang biasanya aktif lebih berat mengalami gejala, dibanding orang yang tenang. Pasien dengan hipotiroidisme dengan kebutuhan O₂ yang rendah bisa tidak bergejala sama sekali, tanpa takikardia atau peningkatan curah jantung, pada kadar Hb dibawah 10 g/dL.

EVALUASI DIAGNOSTIK

Berbagai uji hematologis dilakukan untuk menentukan jenis dan penyebab anemia. Uji tersebut meliputi kadar Hb dan PVC, indeks sel darah merah, penelitian leukosit. Kadar besi serum, pengukuran kapasitas ikatan besi. Kadar folat, vit B₁₂, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang dapat dilakukan. Selain itu, perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

KLASIFIKASI ANEMIA

ANEMIA APLASTIK

Disebabkan oleh penurunan sel prekursor dalam sumsum tulang dan penggantian sumsum tulang dengan lemak. Dapat juga idiopatik dan merupakan penyebab utama.

ANEMIA PADA PENYAKIT GINJAL

Anemia ini disebabkan oleh menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritropoetin. Beberapa eritripoetin terbukti diproduksi diluar ginjal, karena terdpat eritropoesis yang masih terus berlangasung, bahkan pada pasien yang ginjalnya telah diangkat.

PENATALAKSANAAN ANEMIA

Ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang, memperbaiki status nutrisi.

Penatalaksanaan anemia berdasarkan klasifikasinya:

Anemia Aplastik : Transplantasi sumsum tulang dan pemberian terapi imunosupresi dengan globulin antitirosit (ATG)

Anemia pada penyakit ginjal: Hemodialisis, pemberian zat besi dan asam folat.

Anemia pada penyakit kronis: Pemberian epoetin alfa

Anemia defisiensi besi: Pemilihan diet seimbang, makanan kaya besi bersama dengan sumber vitamin C.

Anemia megaloblastik: Definisiensi Vit B diberikan vitamin B, ataupun terapi Vit B₁₂

Anemia hemolitika: Pengontrolan

Anemia sel sabit: Pemberian hydroxyurea, cetiedetil citrate, pantoxifyline, vanili

KOMPLIKASI:

Infeksi

Hipoksia dan Iskemia

Stroke

Gagal Ginjal

Priarpiosmus

Angina ataupun gagal jantung kongestif

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

ANEMIA

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum kehilangan produktivitas, penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.

Tanda : Takikardia/Takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot dan penurunan kekuatan, ataksia, tubuh tidak tegak, bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda – tanda lain yang menunjukkan keletihan.

SIRKULASI

Gejala : Riwayat kehilangan darah kronis, mis: perdarahan GI kronis, menstruasi berat; angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infeksi kronis. Palpitasi (takikardia, kompensasi).

Tanda : TD: peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar; hipotensi postural disritmia: abnormalitas EKG, mis; depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T: Takikardia. Bunyi jantung: murmur sistolik. Ekstremitas (warna): pucat pada kulit dan membran mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dan tampak sebagai keabu – abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang.

Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB)

Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokonstriksi kompensasi).

Kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilinikia) (DB).

Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara prematur (AP)

INTEGRITAS EGO

Gejala : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, mis: penolakan transfusi darah.

Tanda : depresi

ELIMINASI

Gejala : riwayat prelonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB) hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran lirme.

Tanda : distensi abdomen.

MAKANAN/CAIRAN

Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/ masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dispepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka untuk es, kotoran, tepung, jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB)

Tanda : Lidah tampak merah daging / halus ( AP : defisiensi asam folat dan vitamin B₁₂ ). Membran mukosa kering, pucat.

Turgor kulit : buruk, kering, tampak kusut / hilang elastisitas ( DB ).

Stomatitis dan glositis (status defisiensi )

Bibir : selitis, mis: inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah ( DB ).

HIGIENE

Tanda : kurang bertenaga, penampilan tak rapi

NEUROSENSORI

Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinitus. Ketidakmampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata, kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah; parestesia tangan / kaki ( AP ); klaudikasi sensasi menjadi dingin.

Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis. Mental: tak mampu berespons lambat dan dangkal oftalfik: hemoragic retma ( aplastik, AP ). Epitaksis, perdarahan dari lubang – lubang ( aplastik ). Gangguan koordinasi, ataksia : penurunan rasa getar dan posisi, tanda Romberg positif, paralisis ( AP ).

NYERI / KENYAMANAN

Gejala : nyeri abdomen samar : sakit kepala ( DB ).

PERNAPASAN

Gejala : Riwayat TB, abses paru.

Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.

Tanda : takipnea , ortopnea , dan dispnea

KEAMANAN

Gejala : Riwayat pekejaan terpajan terhadap bahan kimia, misalnya , beneen , insektisida , fenilbutason, naftalen. Riwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau kecelakaan. Riwayat kanker, terapi kanker tidak toleran, terhadap dingin dan / atau panas.transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan. Penyembuhan luka buruk,sering infeksi.

Tanda : demam rendah, berkeringat malam limfaindopati umum petekie dan ekimosis ( aplustik )

SEKSUALITAS

Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya : menoragra atau amenore ( DB ). Hilang libido ( pria dan wanita ) impoten.

Tanda : seviks dan dinding vagina pucat.

PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

Gejala : kecenderungan keluarga untuk anemia ( DB / AP ) penggunaan antikolvusan masa lalu / saat ini, antibiotik, agen kemoterapi ( gagal sum-sum tulang ), aspirin, obat antiinflamasi , atau antikoagulan. Penggunaan alkohol kronis. Adanya / berulang nya episode pendarahan aktif ( DB ). Riwayat penyakit hati, ginjal, masalah hematologi : penyakit selrak atau penyakit malabosrpsi lain; enteritis regronal; manifestasi cacing pita; poliendo kimopati; masalah autoimun ( misalnya ; antibodi pada sel parletal, faktor intrinsik, antibodi tiroid dan sel T ) pembedahan sebelumnya, misalnya; splenektomi; eksisi tumor; penggatian kutub prostetik; eksisi bedah deudenum atau reseksi guster, gastrektomi parsral / total ( DB / AP ). Riwayat adanya masalah dengan penyembuhan luka atau pendarahan; infeksi kronis , ( RA ) , penyakit granulomatus kronis, atau kanker ( selunder anemia ).

Pertimbangan DRG menunjukan berapa lama di rawat; 4,6 hari

Rencana pemulangan: dapat memerlukan bantuan dalam pengobatan ( injeksi ); aktivitas perawatan diri dan / atau pemeliharaan rumah, perubahan rencana diet.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

Jumlah darah lengkap ( JDL ) : hemoglobin dan HCT menurun. Jumlah eritrosit : menurun ( A P ), menurun berat ( aplastik ) ; MCV ( volume korpuskular rerata ) dan MCH ( hemoglobin korpukular rerata ) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokromik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia ( apiastik ).

Jumlah retikulosit : bervariasi, misalnya, menurun (AP) , meningkat ( respons sum-sum tulang terhadap kehilangan darah / hemolisis ).

Pewarnaan SDM : Mendeteksi perubahan warna dan bentuk ( dapat mengindikasikan tipe khusus Anemia ).

LED : Peningkatan nenunjukan adanya reaksi Inflamasi, misalnya : peningkatan kerusakan SDM atau penyakit Malignasi.

Masa Hidup SDM : Berguna dalam membedakan diagnosa Anemia, misalnya : pada tipe Anemia tertentu, SDM mempunyai waktu hidup lebih pendek.

Tes kerapuhan Eritrosit : menurun ( DB )

SDP : jumlah sel total sama dengan SDM mungkin meningkat menurun( Aplastik ), Jumlah Trombosit : menurun ( Aplastik ), meningkat (DB) : normal / tinggi ( Hemolitik )

Hemoglobin Elektroferesis : mengidentifikasi tipe struktur Hemoglobin.

Bilirubin Serum ( tak terkonyugasi ) : meningkat ( AP, Hemolitik )

Total serum dan vitamin ₁₂ : membantu mendiagnosa Anemia sehubungan dengan defisiensi masukan / absorpsi.

Besi serum : tidak ada ( DB ) : tinggi ( Hemolitik )

TIBC serum : meningkat ( DB )

Feritis serum : menurun ( DB )

Masa perdarahan : Memanjang ( Aplastik )

LDH serum : mungkin meningkat ( AP )

Tes Schilling : penurunan ekskresi vitamin B₁₂ urine ( AP )

Gualak : mungkin positif untuk darah pada urine : feses, dan isi gaster, menunjukan perdarahan akut / kronis ( DB ).

Analisa Gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan PH dan tak adanya Asam Hidrolik Bebas ( DP )

Aspirasi sumsum tulang / pemeriksaan Biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah ukuran dan bentuk, membentuk membedakan tipe Anemia, misalnya : peningkatan Megalobias ( AP ), lemak sumsum dan penurunan sel darah ( Aplastik ).

Pemeriksaan Endoskopik dan Radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Peningkatan perfusi jaringan
2. Memberikan kebutuhan Nutrisi / cairan
3. Mencegah Komplikasi
4. Memberikan informasi tentang proses penyakit, Prognosis, dan program pengobatan

TUJUAN PEMULANGAN

1. Kebutuhan aktifitas sehari – hari terpenuhi, mandiri / dengan bantuan orang lain
2. Komplikasi tercegah / minimal
3. Proses penyakit / prognosis dan program terapi dipahami

DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERFUSI JARINGAN, PERUBAHAN :

Dapat di hubungkan dengan : penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrien ke sel

Kemungkinan dibuktikan oleh : Palpitasi, Angina

Kulit pucat, membran mukosa : kering, kuku dan rambut

rapuh

Eksterivitas dingin

Penurunan haluaran urine

Mual / muntah, distensi abdomen

Perubahan TD, pengisian kapiler lambat

Ketidakmampuan berkontraksi, disorientasi

Hasil Yang Diharapkan /

Karena Evalvasi Pasien Akan : Menentukan Perfusi adekuat misalnya : tanda vital stabil;

Membran Mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urine adekuat : Mental seperti biasa

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

1. Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit / membran mukosa dasar kaku 2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi 3. Awasi upaya pernapasan : Auskultasi Bunyi napas perhatikan bunyi Adventisius 4. Selidiki keluhan nyeri dada, Palpitasi 5. Kaji untuk respon vebal melambat, mudah terangsang, Agitasi gangguan memori, bingung 6. orientasi / orientasikan -ulang pasien sesuai kebutuhan –catat jadwal aktivitas pasien untuk di rujuk. Berikan cukup waktu untuk pasien berpikir, komunikasi dan aktifitas. 7. Cata keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi 8. Hindari penggunaan bantalan hangat / botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan Termometer KOLABORASI Awasi pemeriksaan laboratorium, misalnya H8 / Ht dan jumlah SDIM, GDA Berikan SDM darah lengkap / packed, produk darah sesuai indikasi, awasi ketat untuk komplikasi tranfusi Berkan oksigen tambahan sesuai indikasi Siapkan intervensi pembedahan sesuai indikasi

Memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi jika ada Hipotensi Dispnea, gemericik menunjukan GJK karena regangan jantung lama / peningkatankompensasi curah jantung Iskemia seluler mempengaruhi jaringan Miokardial / potensial resiko infark. Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena Hipoksia atau defisiensi vit B12. Membantu memperbaiki proses pikir dan kemampuan melakukan / mempertahankan kebutuhan AKS Vasokonstriksi ( ke organ vital ) menurunkan sirkulasi perifer, kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan, pencetus Vasodilatsi ( penurunan perfusi organ ). Termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan / respons terhadap terapi Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan Memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan Transplantasi sumsum tulang dilakukan pada kegagalan sumsum tulang / Anemia plastik

Diagnosa keperawatan : Kekurangan Volume Cairan, Resiko tinggi terhadap

Faktor resiko meliputi : Peningkatan kebutuhan cairan, contoh status Hypermetabolik / demam. Proses inflamasi.

Kerusakan / Infrak Parenkit ginjal terbatasi kemampuan ginjal untuk memekatkan urine ( hipostenuria ).

( tidak dapat diterapkan; adanya tanda – tanda dan gejala – gejala membuat diagnosa aktual )

Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi – pasien akan :

Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat dibuktikan oleh haluaran urine individu tepat dengan berat jenis mendekati normal, tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, dan pengisian kapiler cepat.

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

Pertahankan pemasukan dan pengeluaran akut. Timbang tiap hari. Perhatikan karateristik urine dan berat jenis Awasi tanda vital, bandingkan dengan hasil normal pasien saat ini / sebelumnya. Ukur TD dalam posisi berbaring, duduk dan berdiri bila mungkin Observasi demam, perubahan tingkat kesadaran, turgor kulit buruk, dan membran mukosa kering, nyeri. Awasi tanda vital dengan ketat selama tranfusi darah dan catat adanya dispnea, gemericik, ronki, mengi, JVD, penurunan bunyi napas, batuk, sputum kental, dan sianosis

Pasien dapat menurun pemasukan cairan selama periode krisis karena Malaise, Anoreksia, dan sebagainya, Dehidrasi dari muntah, diare, demam, dapat menurunkan haluaran urine dan pencetus krisis Vaso-okllusif Ginjal dapat kehilangan kemampuannya untuk mengkonsentrasikan urine, mengakibatkan kehilangan banyak urine encer. Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi dan peningkatan kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi dan Takikardia. Gejala yang menunjukan dehidrasi / hemokonsentrasi yang dengan status Vaso-oklusif. Jantung dapat kelelahan dan cenderung gagal karena kebutuhan pada status Anemia. Jantung mungkin tak mampu mentoleransi tambahan volume cairan transfusi / infus IV terlalu cepat UX mengatasi krisis / syok

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

KERUSAKAN, PERTUKARAN GAS

Dapat di hubungkan dengan :

penurunan kapasitas pembawa oksigen darah, penurunan Lemia hidup SDM / destruksi prematur, struktur SDM abnormal; sensitivitas tegangan oksigen rendah ( latihan berat, peningkatan ketinggian ).

Peningkatan Viskositas darah ( sumbatan akibat sel sabit yang menumpuk dalam kapiler ) dan kongesti paru ( kerusakan Fagositosis permukaan )

Pencetus Pnemunia bakterial, inferk paru

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Dispnea, penggunaan otot aksesoris gelisah, kelam pilus Takikardia. Sranosis ( Hipoksia )

HASIL YANG DIHARAPKAN / KRITERIA EVALUASI

PASIEN AKAN :

Menunjukan perbaikan ventilasi / oksigenasi sebagai bukti adalah frekwensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada sranosis, dan penggunaan otot aksesories; bunyi napas normal

Berpartisipasi dalam aktivitas sehari – hari tanpa kelemahan dan keletihan.

Menunjukan perbaikan tes fungsi paru yang membaik / normal

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

MANDIRI Awasi frekwensi / kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, area sranosis Auskultasi bunyi napas, catat adanya tidak adanya, dan bunyi Adventisius Observasi tanda peningkatan demam, batuk, bunyi napas Adventisius Bantu dalam mengubah posisi batuk dan napas dalam Kaji tingkat kesadaran / fungsi mental secara teratur

Indikator keadekuatan fungsi pernapasan atau tingkat gangguan dan kebutuhan / keefektifan terapi. Terjadinya Atelektasis dan stasis sekret dapat mengganggu pertukaran gas Menggambarkan terjadinya infeksi paru, yang meningkatkan kerja penting dan kebutuhan oksigen Meningkatkan ekspensi dada optimal, memobilisasikan sekresi, dan pengisian udara semua area paru; menurunkan resiko stasis sekret / Pneumonia Jaringan otak sangat sensitif pada penurunan oksigen dan dpt merupakan indikator dari terjadinya hipoksia

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Dapat dihubungkan dengan :

kegagalan untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan / absorpsi nutrien yang diperlukan untuk pembentukan SDM normal.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Penurunan berat badan / berat badan dibawah normal untuk usia, tinggi dan bangun badan.

Penurunan lipatan kulit risep

Perubahan gusi, membran mukusa mulut

Penurunan toleransi untuk aktivitas, kelemahan dan kehilangan tonus otot.

Hasil yang diharapkan /

kriteria evaluasi pasien :

menunjukan peningkatan berat badan atau berat badan stabil dengan nilai laboratorium normal

Tidak mengalami tanda malnutrisi

Menunjukan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan / atau mempertahankan berat badan yang sesuai

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai Observasi dan catat masukan makanan pasien Timbang berat badan tiap hari Berikan makanan sedikit dan frekwensi sering / atau makan diantara waktu makan Observasi dan catat kejadian mual / muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan Berikan dan bantu higiene mulut yang baik; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang dicerna bila mukosa oral luka KOLABORASI Konsul pada ahli gizi Beri obat sesuai indikasi Berikan diet halus rendah serat, menghindari makanan panas, pedas atau terlalu asam sesuai indikasi Berikan suplemen rutin, misalnya : Ensure, Isocal

Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi Mengevaluasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan Mengawasi penurunan berat badan atau evektifitas intervensi nutrisi Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster Gejala G1 dapat menunjukan efek anemia ( hipoksia ) pada organ Meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral, menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh / luka / perdarahan dan nyeri berat. Membantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual Kebutuhan penggantian tergantungpada tipe anemia dan / atau adanya masukan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi pasien Meningkatkan masukan protein dan kalori

DIAGNOSA KEPERAWATAN : INTOLERAN AKTIVITAS

Dapat dihubungkan dengan : ketidakseimbangan antara suplai oksigen ( penerimaan ) dan kebutuhan

Kemungkinan dibuktikan oleh: Kelemahan dan kelelahan

Mengeluh penurunan toleransi aktivitas / latihan

Lebih banyak memerlukan istirahat / tidur

Palpitasi, Takikardia, peningkatan TD / respons pernapasan dengan kerja ringan

Hasil yang diharapkan

/ kriteria evaluasi

Pasien akan : Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas ( termasuk aktivitas sehari – hari )

Menunjukan penurunan tanda Fisiologis intoleransi, misalnya : nadi, pernapasan, dan TD masih dalam rentang normal pasien

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

MANDIRI Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas / AKS normal, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan menyelesaikan tugas Kaji kehilangan / gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot Awasi TD, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas Berikan lingkungan tenang Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing Prioritaskan jadwal Asuhan Keperawatan untuk meningkatkan istirahat Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila Palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi

Mempengaruhi pilihan intervensi / bantuan Menunjukan perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien / resiko cedera Manifestasi Kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat untuk jaringan Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru Hipotensi postural atau Hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut, dan peningkatan resiko cedera. Mempertahankan tingkat energi dan meningkatkan regangan pada sistem jantung dan pernapasan Meningkatkan harga diri dan rasa terkontrol Regangan / stres kardiopulmonal berlebihan / stres dapat menimbulkan dekompensasi / kegagalan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Integritas kulit, kerusakan : resiko tinggi terhadap

Faktor resiko meliputi : c Gangguan sirkulasi ( Statis vena dan Vaso-oklusif ) gangguan sensasi

c Penurunan mobilitas / tirah baring

Kemungkinan dibuktikan oleh: [ Tidak dapat diterapkan; adanya tanda – tanda dan gejala – gejala membuat diagnosa aktual

Hasil yang diharapkan /

kriteria pasien akan : c Mencegah cedera iskemik dermal

c Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan faktor resiko / kerusakan kulit

c Observasi perbaikan luka / penyembuhan lesi jika ada

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

MANDIRI Sering ubah posisi, bahkan bila duduk di kursi Inspeksi kulit / titik tekanan secara teratur untuk kemerahan, berikan pijitan Pertahankan permukaan kulit kering dan bersih; linen kering / bebas kerutan Awasi tungkai terhadap kemerahan, perhatikan dengan ketat terhadap pembentukan ulkus Tinggikan ekstremitas bawah bila duduk KOLABORASI : Berikan kasur air atau tekanan udara Awasi status daaerah iskemik, ulkus perhatikan distribusi, ukuran, kedalaman, karakter dan drainase. Bersihkan dengan Hidrogen peroksida, asam borak, atau larutan betadine sesuai indikasi Siapkan untuk / bantu oksigenasi hiperbolik pada ulkus

Mencegah tekanan jaringan lama dimana sirkulasi telah terganggu, menurunkan resiko trauma jaringan / iskemia Sirkulasi buruk pada jaringan, mencegah kerusakan kulit Lembab, area terkontaminasi memberikan media yang baik untuk pertumbuhan organisme patogen Potensial jalan masuk untuk organisme patogen. Pada gangguan sistem imun ini meningkatkan resiko infeksi / perlambatan penyembuhan Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan statis vena / pembentukan edema Menurunkan tekanan jaringan dan membantu dalam meminimalkan / memaksimalkan perfusi seluler untuk mencegah cedera dermal Perbaikan atau lamanya penyembuhan menunjukan status perfusi jaringan dan keefektifan intervensi. Catatan : pasien ini beresiko serius terhadap komplikasi karena rendahnya pertahanan terhadap infeksi dan penurunan nutrien untuk penyembuhan Memaksimalkan pemberian oksigen untuk jaringan, meningkatkan penyembuhan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrien ke sel

TINDAKAN / INTERVENSI

RASIONAL

MANDIRI Pantau TTV, warna kulit dan membran mukosa Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi Auskultasi bunyi napas ( perhatikan bunyi adventisius ) Awasi keluhan nyeri dada, palpitasi Kaji untuk respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung Catat keluhan dingin, pertahankan suhu lingkungan dan suhu hangat sesuai indikasi Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan termometer KOLABORASI Awasi pemeriksaan laboratorium, misalnya Hb / Ht dan jumlah SDM, GDA Berikan SDM darah lengkap, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk komplikasi tranfusi Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Siapkan intervensi pembedahan sesuai indikasi

Memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan intervensi Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler Dispnea, gemericik menunjukan GJK karena regangan jantung lama / peningkatan kompensasi curah jantung Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial / potensial resiko infark Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia atau defisiensi vitamin B12­ Vasokonstriksi ( ke organ vital ) menurunkan sirkulasi perifer.kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi ( penurunan perfusi organ ) Termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan / respon terhadap terapi Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen; memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan Memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan Tranpalantasi sumsum tulang dilakukan pada kegagalan sumsum tulang / anemia aplastik